U3F1ZWV6ZTIzMTg0MjgxNjExX0FjdGl2YXRpb24yNjI2NDU5MjQ3MzY=
recent
أخبار ساخنة

تدبير مرضى القلب في عيادة الأسنان

تدبير مرضى القلب في عيادة الأسنان

نقصد بتدبير مرضى القلب, أي كيفية تعامل طبيب الأسنان مع مرضى القلب في العيادة السنية, حيث نهتم بدراسة الأمراض العامة لمعرفة الأمور المتعلقة بالنواحي العلاجية للمرضى المصابين بها، بالإضافة لطريقة التعامل المثالية مع كل مريض من ناحية التخدير أو طلب استشارة خاصة من طبيبه العام لإجراء المعالجات ضمن العيادة السنية.

تدبير مرضى القلب في عيادة الأسنان
تدبير مرضى القلب في عيادة الأسنان

التعامل مع مرضى القلب في عيادة الأسنان


التعامل مع مرضى القلب في عيادة الأسنان يعتبر أمر حساس جداً لكل طبيب أسنان, وذلك يتوجب عليه الإلمام بالعديد من الأمور الطبية المتعلقة بصحة المريض, وعليه نسلط الضوء في هذا المقال كيفية تدبير مرضى القلب في الحالات المرضية التالية:

  1. التهاب الشغاف الإنتاني.
  2. مرض القلب الرثوي.
  3. الذبحة الصدرية.
  4. الأمراض القلبية و الوعائية 
المرضى المصابين بالآفات القلبية مثل مرضى الضغط و الاحتشاءات القلبية من أخطر المرضى الذين يمكن مصادفتهم في العيادة، وخاصة عند عملية التخدير والقلع بسبب تناول الموسعات الوعائية أو المميعات وبالتالي زيادة النزف، لذا يجب أخذ استشارة خاصة من طبيب القلبية واتخاذ الإجراءات اللازمة لتمر العملية بسلام.

التهاب الشغاف الإنتاني 

يعرف التهاب الشغاف الإنتاني بـ إصابات إنتانية ناتجة عن تجرثم الدم، قليلة الحدوث لكنها على درجة عالية من الخطورة.
تصيب:

  • الدسامات القلبية، أو شغاف القلب، أو بطانات
  • الشرايين الرئيسية.
مؤهبات حدوثه:
- التشوهات الوراثية أو المكتسبة: مثل تركيب الدسامات، أو إجراء عملية قلبية مؤخراً، ويمكن أن تصيب القلب السليم أيضاً. 

آلية الإصابة بالتهاب الشغاف: 

يحدث نزف دموي في الحفرة الفموية في أغلب المعالجات السنية، وفي بعض الحالات تتنقل الفلورا الجرثومية الطبيعية من الفم إلى الدم لتصبح مَرَضية وتسبب ما يسمى"تجرثم الدم"،
ونكون عندها أمام خيارين:

  1. إما أن يكون تجرثم الدم عابر ومسيطر عليه من قبل الجسم.
  2. أو أن لا يستطيع الجسم السيطرة على التجرثم مما يسبب لاحقاً التهاب الشغاف الإنتاني عند المرضى المؤهبين، ويترافق ذلك مع الدوار، ارتفاع حرارة عام، تعب ووهن.
التشوهات القلبية الولادية:
تصنف إلى:

  • الآفات القلبية المزرقة: مثل تبدل مواضع الشرايين الكبيرة - رباعي فالو.
  • الآفات القلبية غير المزرقة: العيب الحاجزي البطيني - العيب الحاجزي الأذيني - القناة الشريانية السالكة - تضيق برزخ الأبهر.
ملاحظة جانبية :
رباعي فالو هو عبارة عن أربع تشوهات في القلب : فتحة بين البطينين ، تضخم بالبطينين ، مشكلة في الشريان الرئوي ، اصابة في الأبهر
العوامل المسببة: 

هي التي تحدد نوع الصاد المناسب للاستخدام، وتقسم إلى:


تصنيف المرضى المؤهبين للإصابة بالتهاب شغاف القلب 
  • مرضى الخطورة العالية، ويجب التعامل بحذر شديد معهم، وهم:
    • مرضى الدسامات القلبية الاصطناعية.
    • مرضى لديهم قصة سابقة لالتهاب الشغاف الإنتاني. 
    • المرضى المصابين بالأمراض القلبية المزرقة. 
    • المرضى الذين أجري لهم مفاغرة جراحية جهازية رئوية. 
    • مريض احتشاء قلبي حديث، أي أقل من 6أشهر. 
  • مرضى الخطورة المتوسطة:
    • المرضى الذين أجري لهم تصحيح جراحي للدسامات القلبية. 
    • اعتلال الدسام التاجي. 
    • المرضى الذين لديهم اعتلالات دسامية قلبية مكتسبة. 
    • اعتلال القلب الضخامي. 
تدبير التهاب شغاف القلب الانتاني في عيادة الاسنان

فيما يخص التهاب شغاف القلب الانتاني، فقد أٌجريت عدة دراسات كانت نتائجها :
  1. دراسة أجراها Guntheroth أظهرت أن حالات دخول الجراثيم إلى الدم بعد المعالجات السنية تقدر بحوالي 25%
  2. دراسة أجراها Imperiale & Horwitz أظهرت أن الصادات تكون فعالة بنسبة 99 % من الحالات فقط عند المرضى ذوي الخطورة العالية، أي يوجد احتمال 19 % أنها لن تكون مفيدة 
المعالجات التي تتطلب الوقاية بالصادات في حالات التهاب شغاف القلب الانتاني:

أي معالجة سنية فيها تداخل جراحي، مثل:

  1. قلع وزع الأسنان.
  2. تفجير الخراجات
  3. التخدير ضمن الرباط.
  4. الجراحة الفموية أو حول السنية أو رفع شريحة.
  5. المعالجات اللبية.
  6. وضع أطواق التقويم.
  7. المعالجات السنية المثيرة للنزف مثل التحضير تحت أو عند مستوى اللثة.
المعالجات التي لا تتطلب التغطية الوقائية بالصادات:

هي المعالجات الترميمية و التقويمية التي لا تسبب حدوث نزف، بالإضافة لقلع الأسنان المؤقتة المقلقلة.

حالات طبية خاصة تحتاج تغطية بالصادات:

  • طعوم الشرايين الإكليلية: تعتبر هذه الحالة ذات خطورة عالية خلال الشهر الأول من إجراء التداخل الجراحي.
  • عمليات زرع القلب: تعتبر ذات خطورة عالية خلال الأشهر الستة الأولى من إجراء الجراحة.
  • الإصلاح الخارجي لعيوب الدسامات الولادية: تعتبر ذات خطورة عالية خلال الأشهر الستة الأولى من إجراء الجراحة.
بروتوكول التغطية الوقائية بالصادات وهو أحد البروتوكولات المستخدمة:

بروتوكول التغطية الوقائية بالصادات
بروتوكول التغطية الوقائية بالصادات

ملاحظة :يعتبر الأوغمنتين (أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك) أفضل الصادات المستخدمة، لكن لوحظ مؤخراً أن فعاليته لوحده لم تعد كالسابق بسبب تشكّل نوع من المقاومة تجاهه، لذا يضاف معه روزيفيكسين الذي يقوم بتغطية طيف أوسع من الجراثيم كحالة الخراجات(هوائيات - لا هوائيات).
وفي حال الحساسية من البنسلين نستعمل: سيفازولين، كليندامايسين.

مرض القلب الرثوي: Rheumatic Heart Disease

يعرف مرض القلب الرثوي هو الحالة المرضية الناتجة عن تخرب القلب بسبب هجمة حادة من الحمى الرثوية التي تصيب الدسام التاجي أو الأبهري، حيث أن التندب الحاصل في الدسام المصاب يسبب قساوة الدسام ونقص مرونته وعدم انتظام سطحه فيصبح مقاوما لجريان الدم. 

الآلية الإمراضية:

  1. يتطور مرض القلب الرئوي نتيجة هجمة رثوية حادة، تؤدي هذه الإصابة إلى تبدلات في: غلاف القلب، العضلة القلبية و الدسامات القلبية.
  2. تسبب الإصابة تغيرات في القلب بهدف المعاوضة فتتسع التجاويف القلبية و تثخن جدرانها.
  3. تتناسب درجة التخرب مع شدة الالتهاب أثناء هجمة الحمى الرثوية، وفي حال كان التخرب شديداً يتطور عند المريض حالة من القصور القلبي الاحتقاني.
الأعراض والعلامات:

يكون تشخيص مرض القلب الرثوي على مرحلتين :

  • المرحلة الأولى:
    • النفخة القلبية والتي تدل على التأذي الدسامي، وقد تكون العلامة الوحيدة لعدة سنوات. 
    • ضخامة قلبية على الصور الشعاعية للصدر. 
    • دسام غير طبيعي عند التصوير بالإيكو. 
    • تبدل في المخطط الكهربائي للقلب. 

  • المرحلة الثانية:
تظهر فيها أعراض المرض القلبي الرثوي سريرياً بشكل واضح، مثل:
زلة تنفسية من أهم علاماتها اللهاث. 
  1. الذبحة الصدرية(خناق الصدر)
  2. رعاف دم مع قشع. 
  3. قد تتطور الحالة إلى قصور قلب احتقاني. 
مثال سريري: جاء مريض إلى العيادة السنية وبعد صعوده لدرجتين أو ثلاث درجات بدأ باللهاث مع ملاحظة الطبيب لشحوب وجهه وهزال جسمه، وفي هذه الحالة يسأل الطبيب عن الأمراض العامة مباشرة وبالأخص عن أمراض القلب.
التدبير في العيادة السنية
  1. أخذ القصة المرضية بهدف التوثيق.
  2. طلب استشارة طبية عند الشك بحالة مرضية.
  3. العلاج الوقائي والتغطية بالصادات الحيوية خاصة عند مرضى السكري والقلب.
  4. إذا ترافقت المشكلة مع قصور قلب احتقاني فلا بد من اتباع الإجراءات التالية :
    1. لا نقوم بأي إجراء لمريض غير مسيطر عليه. 
    2. يفضل تجزئة الجلسة وتقسيمها لجلسات قصيرة " 19 دقائق". 
    3. العلاج في فترات صباحية. 
    4. المعالجة بوضعية الجلوس لأن المريض غالباً ما يعاني من وذمة رئوية حادة. 
    5. يجب أن نكون حذرين من النزف الذي يحدث عند ارتفاع الضغط أو استخدام المميعات كالأسبرين أو الوارفارين. 
    6. عند ظهور أعراض حادة لا بد من إيقاف المعالجة. 
سؤال: ما التدابير اللازم اتخاذها عند إجراء عملية القلع لمريض نازف؟
  • طلب الاستشارة الطبية.
  • التخدير.
  • الضغط مكان القلع: نقوم بوضع قطعة من الشاش مكان الجرح وندكها لمدة 22 ساعة حتى لو ترافق ذلك مع ألم، وذلك لمنع تدفق الدم والسماح بتشكل العلقة الدموية.

الذبحة الصدرية (الخناق) وتدبيرها في عيادة الأسنان

تعرف الذبحة الصدرية بأنها نقص تروية دموية عابر في أحد أجزاء العضلة القلبية.

أنواع الخناق:

ينقسم إلى خناق مستقر وخناق فير مستقر.
  • أولاً الخناق المستقر:
    • يحدث مع الجهد العضلي أو التوترات العاطفية.
    • يزول بالراحة خلال عشر دقائق.
    • يستجيب بشكل جيد للنتروغلسرين.
    • لا يحدث تبدل في النوبة وتواترها خلال الشهرين السابقين.
  • ثانياً الخناق غير المستقر:
    • يحدث فيه تبدل في نموذج النوبات من حيث المدة أو التواتر حيث تحدث النوبة أثناء الراحة.
    • أقل تجاوبا مع النتروغلسرين.
أسباب الخناق:

إن السبب الذي يؤدي إلى تصلب الشرايين الإكليلية غير محدد بدقة وله علاقة بكل من: العمر، الوراثة، التدخين، السكري ومعدل الدسم في الدم.

الأعراض والعلامات:

ألم واخز ثقيل عاصر ضاغط.
يبدأ الألم من منتصف الصدر خلف القص، و يتشعع نحو اليد اليسرى أو اليمنى باتجاه المنطقة الشرسوفية باتجاه الأعلى نحو العنق و الفك السفلي، وإلى قبة الحنك واللسان.

معلومة :
يعتبر ألم الذبحة الصدرية أشد الآلام، يليه الآلام الكلوية ومن ثم التهاب اللب السني.
تشخيص تفريقي بين الذبحة الصدرية ومجموعة أمراض: 


ألم التوتر العصبي
ألم التهاب الشغاف
الحاد
ألم انسلاخ الأبهر
ألم الذبحة الصدرية
-  نوبات ألمية
قصيرة متكررة
واخزة.
- ليس له علاقة
بالجهد.
- يترافق مع فرط
التهوية غالباً.
 يحدث ألماً حاداً
يتوضع ما حول
القلب. - يثار
بالشهيق العميق
يدوم لعدة
ساعات
ألم واخز نابض يبدأ من
منتصف الصدر أسفل
القص ويتجه باتجاه
اليد اليسرى.
قد يتشعع الألم باتجاه
الأعلى نحو العنق و
الفك السفلي وإلى قبة
الحنك واللسان
لا تزيد منطقة الإنزعاج
عن حجم قبضة اليد

تدبير مرضى الذبحة الصدرية في عيادة الأسنان

  1. إن المريض المصاب حديثا بخناق الصدر (أقل من شهر) يُعد من المرضى عاليي الخطورة.
  2. يجب أن تكون جلسات المعالجة قصيرة صباحية، ويكون والمريض بوضعية نصف جلوس.
  3. تحضير المريض وقائيا لمواد مهدئة Faustan 5 إلى 19 ( ملغ ( فمويا قبل المعالجة بساعة أو عضليا بنفس الجرعة قبل المعالجة بنصف ساعة.
  4. لا بد من استخدام محقنة ماصة دافعة تجنبا للحقن داخل الأوعية الدموية.
  5. يجب أن لا تتجاوز جرعة الأدرينالين المعطاة 0,04 ملغ في حين يمكن أن تبلغ الجرعة
  6. القصوى للبالغ من الأدرينالين 0,2 ملغ.
  7. استخدام مواد مخدرة مثل ميبفيكائين 3% وبريلوكائين 4 %
  8. عدم استخدام خيوط تبعيد اللثة المشبعة بالأدرينالين
ملاحظة: استخدام المخدر غير الحاوي على الأدرينالين لايخدر بشكل كافي.
عند حدوث نوبة خناق الصدر خلال المعالجة السنية :
  • توقف المعالجة مباشرةً.
  • نراقب العلامات الحيوية.
  • يمكن أن يعطى المريض حتى 3 جرعات من النتروغليسرين خلال 15-19 دقيقة، حيث يتميز النتروغليسرين بقلة تأثيراته الجانبية وإمكانية تناوله بغياب المرض القلبي دون أي أثر سلبي.
  • في حال عدم التحسن يجب نقل المريض مباشرة لأقرب مشفى أو مركز طبي .
هناك مجموعة من الأعراض التي توجِب إيقاف المعالجة مباشرة وطلب الاستشارة الطبية:
  • ألم صدر وزلة تنفسية.
  • ارتفاع ضغط الدم الانقباضي أكثر من 29 ملم/ز.
  • ارتفاع عدد ضربات القلب فوق 129 ضربة/دقيقة.

مع احتشاء العضلة القلبية وتدبيرها في عيادة الأسنان

يعرف احتشاء العضلة القلبية (الجلطة القلبية) هو أحد الأمراض القلبية الإقفارية heart attack ، ويعني
من الناحية النسيجية تموت جزء من العضلة القلبية بسبب نقص التروية الدموية الإكليلية عنها.

سبب احتشاء العضلة القلبية:

غالباً ما يكون السبب حدوث تضيق مترقي في أحد الشرايين الإكليلية بسبب التصلب العصيدي.

وسائل السيطرة على احتشاء العضلة القلبية:

كانت الأدوية والبالون هي وسائل السيطرة على الاحتشاء سابقاً، وتوجد حالياً الشبكات stunt التي تفتح الوعاء من جهة وتحتوي مواد حالة للفيبرين من جهة أخرى .

تصنيف احتشاء العضلة القلبية:

يصنف الاحتشاء تبعاً لتوضع بؤرة الإصابة في العضلة القلبية :

  • احتشاء أمامي .
  • احتشاء خلفي .
  • احتشاء جانبي .
  • احتشاء سفلي .

ملاحظة:
يمكن للاحتشاء أن يكون مختلط ، ويعتبر الاحتشاء الأمامي الجانبي من أكثر أنواع الاحتشاء شيوعاً 
الأعراض والعلامات :
  • الأعراض السريرية:
- ألم شديد وثابت وعاصر يتوضع خلف القص بشكل مشابه لألم الذبحة الصدرية، ولكنه لا يتأثر بحركة المريض أو التنفس أو الجهد ولا يخف بالراحة .
- يترافق مع مجموعة من الأعراض مثل: الضعف التام والغثيان والشحوب و التعرق، تكون نهاية الأطراف باردة، و قد يترافق مع تسرع أو بطء قلبي .
  • التغيرات المخبرية :
بعد حدوث الاحتشاء بعدة ساعات يلاحظ ارتفاع مجموعة من الخمائر القلبية:
    • الكرياتينين كيناز (CK) .
    • نازعة الهيدروجين اللبنية (LDH) . 
    • ناقلة الأمين أسبارتات (SGOT-AST 
    • من أحدث الاختبارات المخبرية هي troponin M و troponin I . 
  • صورة الصدر.
  • تخطيط القلب.
تدبير احتشاء العضلة القلبية في العيادة السنية :
  • طلب الاستشارة الطبية قبل البدء بالمعالجة السنية.
  • لا تتم المعالجة السنية الروتينية قبل مرور 6 أشهر على الإصابة بالاحتشاء.
  • جلسات المعالجة قصيرة لا تتجاوز 30 دقيقة وتكون صباحية.
  • تحضير المريض دوائياً بإعطاء مركبات (Diazepam) بجرعة فموية 5-10 ملغ قبل المعالجة بساعة.
  • يمكن أن يعطى المريض (nitroglycerin) ملغ بجرعة فموية 0.5 قبل البدء بالمعالجة.
  • يجب ألا تتجاوز كمية الأدرينالين 0.04 ملغ أي بمعدل ثلاث أمبولات تخدير بتركيز 1/100000.
Resources:
- Damascus University - Faculty Of Dentistry
شاركونا تعليقاتكم.
د.محمد عبد الرحيم
ليست هناك تعليقات
إرسال تعليق

إرسال تعليق

شكراً لمرورك اللطيف

الاسمبريد إلكترونيرسالة