U3F1ZWV6ZTIzMTg0MjgxNjExX0FjdGl2YXRpb24yNjI2NDU5MjQ3MzY=
recent
أخبار ساخنة

طرق علاج لب الأسنان والحفاظ عليه

تقنيات المحافظة على حيوية عصب الأسنان

علاج لب الأسنان والحفاظ عليها
علاج لب الأسنان والحفاظ عليه

نسلط الضوء على أهم الطرق في الحفاظ على حيوية لب الأسنان (عصب السن) مثل التغطية اللبية المباشرة والتغطية اللبية غير المباشرة وبتر اللب وكيفية إجراء كل تقنية من قبل طبيب الأسنان.

في حال انكشاف اللب نتيجة رض أو نخر فإن له القدرة على الترميم في حال طُبِّقت التقنيات المناسبة، وهذه التقنيات هي :
  • التغطية اللبيّة غير المباشرة (indirect pulp capping) .
  • التغطية اللبيّة المباشرة (direct pulp capping).
  • بتر اللب (pulpotomy).

التغطية اللبية غير المباشرة Indirect pulp capping

تستطب التغطية اللبية المباشرة في الأسنان ذات الآفات النخرية العميقة القريبة من اللب، ولكن بدون أية أعراض أو علامات على تنكُّس اللب.

وتتضمن هذه الطريقة إزالة كل العاج النخر والإبقاء على العاج المتلون الصلب غير النخر القريب من اللب والذي تؤدي إزالته إلى انكشاف اللب وتغطى هذه الطبقة بمادة متقبلة حيوياً تمنع انكشاف اللب وقادرة على تحريض تشكل الجسر العاجي.

هدف التغطية اللبية غير المباشرة

تهدف تقنية التغطية اللبية غير المباشرة إلى المحافظة على حيوية اللب من خلال:
  1. إعاقة العملية النخرية.
  2. تحريض تشكُّل العاج المرمِّم.
  3. إعادة تمعدن العاج المصاب بالنخر (العاج المتلون) أي تعزيز تصلُّب العاج.
يستدل على الوصول إلى العاج المتلون (غير النخر) بإمرار مجرفة العاج على الجدار العاجي وسماع ما يسمى بالصرير العاجي.

للتغطية غير المباشرة إجراءان:

1.التجريف التدريجي للنخر stepwise excavation :

هي تقنية يتم فيها إزالة النخر بشكل تدريجي على مدى جلستين إلى ثلاث جلسات خلال عدة أشهر إلى سنة.

أي يتم تجريف النخر (طبقة - طبقة) و نترك طبقات قليلة من النخر ثم وضع ماءات الكالسيوم و ترميم السن ترميم مؤقت جيد يؤمن ارتباط مع النسج السنية و حواف مختومة جيدة.
  • بعد 3-2 أشهر نفتح السن ونجرف باقي الطبقات.
  • نلاحظ تشكُّل الجسر العاجي.
  • نكمل تجريف من 2 لي 3 طبقات ثم نضع ماءات الكالسيوم وحشوة مؤقتة تؤمن ارتباط مع النسج السنية و حواف مختومة جيدة، وهكذا مرتين إلى ثلاث مرات على مدار السنة.
  • آخر مرحلة نزيل فيها آخر طبقة من العاج اللين نجد أسفلها عاج سليم وجسر عاجي ممتاز، وهذا ما يميز هذه الطريقة بإعطاء الوقت الكافي للعاج ليرمم نفسه ويحمي اللب، على العكس من إزالة العاج المؤوف بجلسة واحدة قد تؤدي إلى كشف اللب.
في اليوم الأول:
تجريف النخر وترك طبقات قليلة منه - ماءات الكالسيوم - ترميم مؤقت

بعد 2 - 3 أشهر:
تجريف من 2 - 3 طبقات من النخر - ماءات الكلسيوم - ترميم مؤقت

آخر مرحلة:
إزالة آخر طبقة من العاج اللين - ماءات الكالسيوم - ترميم دائم.
  • لضمان نجاح هذه التقنية يجب اختيار الحالة بحذر مع عدم وجود أي علائم أو أعراض التهاب اللب الغير ردود.
  • إذا كان النخر قد اخترق اللب فهذه الطريقة لن تكون ناجحة لذلك لا بد من متابعة التقييم و قد لوحظ أن معدلات النجاح السريري 100 % بعد مراقبة لسنتين.
2.التجريف المباشر للنخر indirect pulp capping – without re-entry and further excavation :

يتم إزالة النخر كاملاً خلال جلسة واحدة والتي قد تسبب انكشاف اللب و تجرثم غير مقصود للب و هنا أيضا يجب أن لا يوجد أي علائم على التهاب لب غير ردود.
معلومة :إن الجدل مازال مستمرا بين الذين يعتقدون أن النخر يجب أن يزال مع خطر الانكشاف و بين من يعتقدون بأن اللب قادر على الشفاء من الأذيات الخفيفة، لذلك يجب تقييم كل حالة بخصوصيتها.مثال: على فرض سن غير مكتمل النمو هل نجاذف ونزيل كل النخر حتى لو انكشف اللب؟لا، وذلك  لأن لكل حالة خصوصيتها.
وظيفة ماءات الكالسيوم:
  1. إعاقة العملية النخرية
  2. تعزز تصلب العاج
  3. تحرض تشكل العاج المرمم
  4. إعادة تمعدن العاج المتأثر.

التغطية اللبية المباشرة Direct Pulp Capping

تستطب التغطية اللبية المباشرة للمحافظة على حيوية لب الأسنان في الحالات التالية:
  1. في حال حدوث انكشاف لبي مفاجئ ( أثناء التحضير وهنا قد يكون الوسط غير عقيم أو بسبب التعرض لحادث ).
  2. عندما لا يكون اللب مصاباً بالالتهاب.
  3. في الأسنان غير مكتملة النمو.
و يتم ذلك بتطبيق ضماد دوائي يحمي اللب (وبالتالي الحفاظ على حيوية لب السن ).

شروط نجاح التغطية اللبية

ولنجاح التغطية اللبية المباشرة يجب أن تتوفر الشروط التالية:
  1. يجب أن يكون الانكشاف اللبي صغيراً ( انكشاف نقطي ).
  2. يجب حماية ساحة العمل من التلوث اللعابي، ويتم ذلك عادة باستخدام الحاجز المطاطي.
  3. عدم وجود أعراض مرض لبي في السن المنكشفة.
  4. نزف قليل.
  5. الوقت الفاصل بين حدوث الانكشاف والمعالجة أقل ما يمكن.
  6. في حالة النخور المكشوفة والمعرضة للتلوث لا نعمد للتغطية المباشرة.

العوامل التي تؤثر على نتيجة التغطية اللبية المباشرة للسن:

- نبدأ بالعوامل الجهازية التي قد تؤثر على نتيجة التغطية اللبية المباشرة:
  • الاضطرابات الهرمونية (الكورتيزون).
  • العوز الغذائي: نقص فيتامين c .
  • الأمراض الجهازية: مثل السكري، نقص مناعة.
  • الأدوية.

- العوامل الموضعية:
  • حجم الانكشاف.
  • موقع الانكشاف.
  • السيطرة على النزف.
  • وجود فتات عاجية.
  • الدك الزائد لمواد التغطية.
  • التلوث اللعابي.
  • التسرب الحفافي.
  • عمر اللب وحالته العامة.
  • الزمن الفاصل بين حدوث الانكشاف وإجراء التغطية
حجم الانكشاف:

- يؤثر حجم الانكشاف الناجم عن النخر أكثر من تأثيره على الانكشاف الناجم عن الرض والأذى الميكانيكي.
- الحالة المثالية هي أن يكون الانكشاف:
  • نقطي صغير.
  • محاط بعاج سليم.
  • نزف أحمر فاتح يمكن السيطرة عليه بسهولة.
موقع الانكشاف:

يعد احتمال نجاح التغطية اللبية المباشرة أقل من احتمال نجاح التغطية في باقي المواقع في كلٍ من:
  • انكشافات النخور الجذرية.
  • انكشافات الصنف الخامس في الاسنان ذات الجذور الوحيدة والضيقة.
  • الانكشافات على الجدار المحوري للب.
النزف والخثرة الدموية:
  • يجب إيقاف النزف تماما قبل تطبيق الضماد باستخدام كرية قطنية مبللة بالماء وكرية جافة تطبق فوقها ويتم ضغطها بلطف حتى يتوقف النزف.
  • قد تتشكل نتيجة هذه العملية خثرة دموية في منطقة الانكشاف، تعمل هذه الخثرة على:
    • عزل مادة التغطية عن النسيج اللبي المنكشف فلا تسمح بحدوث التماس بينهما.
    • قد تكون سبباً في حدوث اختلاطات غير مرغوبة للتغطية اللبية, لذلك ينبغي عدم السماح بتشكل هذه الخثرة وذلك عن طريق إجراء الخطوات السابقة بسرعة وتطبيق مادة التغطية قبل تشكل الخثرة.
  • هذه الخثرة ليست بيئة جرثومية ولكن إذا تمت تغطيتها سوف تتحلل وعند تفسخها سوف تعطي جراثيم تؤدي إلى أذية لبية.
ملاحظة:
الهدف من تطبيق ماءات الكالسيوم هو صنع طبقة متموتة على النسيج اللبي سوف تحرِّض على تشكُّل الخلايا التي ستشكل الجسر العاجي، يليه الترميم الجيد.

وجود فتات عاجية:
قد تندفع الفضلات والبقايا العاجية إلى اللب المنكشف فتسبِّب رد فعل التهابي لبي يعيق الشفاء في المنطقة.

الدك الزائد لمواد التغطية:
يجب عدم الدك الزائد لمادة التغطية ضمن الانكشاف النقطي.

التلوُّث باللعاب:
كلما كانت مدة انكشاف اللب على الحفرة الفموية أطول كان امتداد الإنتان ضمن اللب أكبر وهذا يؤثر على قدرة اللب على الشفاء، لذا يجب تنفيذ إجرالات التغطية اللبية
دائما مع العزل وتحت الظروف العقيمة.

الفترة بين الانكشاف والتغطية: في حال كون الانكشاف ناجما عن الرض وجد "cvek" أن التغطية بماءات الكالسيوم كانت ناجحة وأن عامل المدة بين الانكشاف والمعالجة لم يكن حاسما بقدر إزالة النسج اللبية السطحية الملتهبة قبل التغطية.

التسرُّب الحفافي:إن الختم الحفافي فوق التغطية هو أمر شديد الأهمية وقد أشير إلى إمكانية بدء الفعالية الترميمية وتشكل الجسر العاجي تحت أي مادة تغطية بشرط غياب التسرب الحفافي الجرثومي.

عمر اللب وحالته العامة:احتمال نجاح التغطية اللبية المباشرة في أسنان اليافعين أكبر من احتمال نجاحها في أسنان البالغين، نظرا لكون التروية الدموية في الأسنان الفتية أكبر وبالتالي فإن القدرة على تشكيل الجسر العاجي وتفعيل الآليات الدفاعية ستكون أكبر.

تزداد فرصة الشفاء كلما كانت الأسنان:

  • سليمة خالية من النخر.
  • غير مصابة بمرض حول سني.
  • غير مصابة بالاحتقان.

طريقة إجراء التغطية اللبية المباشرة:

  1. تطبيق الحاجز المطاطي.
  2. تجريف النخر.
  3. السيطرة على النزف.
  4. التجفيف (يتم التجفيف بقطنة مع تطبيق ضغط خفيف).
  5. توضع مادة التغطية.
  6. ترمم السن ترميماً مؤقتاً.
  7. في حال عدم وجود أعراض لبية، وحيوية اللب طبيعية بعد مرور أسبوع على التغطية، ترمم السن ترميماً دائماً، وفي كل الحالات لا بد أن يبقى المريض تحت المراقبة.
ملاحظات:

- إن نسبة نجاح التغطية المباشرة في الأسنان المؤقتة أقل منها في الأسنان الدائمة بسبب:
  1. سرعة شمول اللب المؤقت تجاه أي آفة نخرية
  2. الاستجابة التكلسية بطيئة.
- إن نسبة النجاح طويلة الأمد تكون في تغطية اللب المباشرة بسبب انكشاف ميكانيكي صغير و نظيف هي 80 % ، ولكن منخفضة كثيراً في الانكشاف الناتج عن النخر.

- في حال عدم توفر شروط التغطية المباشرة أو حدوث فشل في هذه التغطية ننتقل إلى الشكل الأخر من المحافظة على حيوية اللب وهو بتر اللب

بتر لب الأسنان Pulpotomy

يقصد ببتر اللب إزالة القسم التاجي من اللب غير الملوث والمحافظة على القسم الجذري حياً، بحيث يصبح سطح اللب المبتور مغطى ثانية بصانعات العاج التي تشكل الجسر العاجي فوق النسيج اللبي المتروك.

ونسبة نجاحه أعلى من التغطية، يجب أن يكون اللب حيا وطبيعيا ويشكو من التهاب لب ردود عند التشخيص.

استطبابات بتر لب الأسنان Pulpotomy

نقوم بإجراء بتر اللب للأسنان في الحالات التالية:
  1. للأسنان غير مكتملة الذروة.
  2. عند الانكشاف الواسع بعد تجريف النخر
  3. عندما ينكشف اللب في الأسنان الأمامية جراء انكسار الزاوية الأنسية أو الوحشية للسن الناتج عن حوادث اللعب أو السيارات.

يقسم بتر اللب بحسب المادة المستخدمة الى:

  • بتر اللب الدوائي: يجرى في الأسنان المؤقتة وتستخدم فيه مادة التريكريزول فورمول.
  • بتر اللب الحي: يجرى في الأسنان الدائمة وتستخدم فيه ماءات الكالسيوم, حيث تهدف هذه المعالجة الى المحافظة على حيوية اللب وبالتالي اكتمال تشكل الجذر وانغلاق الذروة.

كما ويصنف بتر اللب بحسب شموله للنسيج اللبي إلى:

  • بتر اللب الجزئي (الحجروي): يتضمن ازالة الجزء السطحي فقط من اللب الحجروي ( أي يجب أن تبقى نسج لبية مغطية لأرض الحجرة اللبية).
  • بتر اللب الكامل ( العنقي): لأنه يصل حتى عنق السن, ويتضمن إزالة كامل اللب التاجي ( كامل اللب في الحجرة اللبية ).
ماهو الفرق بين بتر اللب الدوائي وبتر اللب الحي؟ يكمن الإختلاف في نوع المادة المطبقة في سياق المعالجة:

ففي بتر اللب الحي المادة المستخدمة هي ماءات الكالسيوم وكما نعلم فإن هذه المادة عندما تطبق في أي منطقة فهي تعمل على تسريع العملية الحاصلة لذلك فهي تحرض على استمرار نمو الجذر وإنغلاق الذروة في الأسنان غير مكتملة الجذر.

في حين لايستخدم التريكريزول فورمول في هذا الموضع لأنه يعمل على تثبيت تفاعلات النمو وإيقاف تطور الجذر.

شروط نجاح بتر لب الأسنان

  • حماية ساحة العمل من التلوث اللعابي.
  • عدم وجود أعراض وأهمها:
    • ألم سني نابض .
    • استمرار الألم بعد تطبيق الحرارة.
    • رائحة ملاحظة بعد فتح حجرة اللب.
    • حساسية اتجاه القرع.
    • استمرار النزف.
    • سلبية الاختبارات الحيوية.
  • استمرار نمو الجذر للسن الفتي وانغلاق الذروة وعدم وجود امتصاص أو شفوفية شعاعية.
  • تشكُّل الجسر العاجي.

العوامل المؤثرة على نجاح بتر لب الاسنان:

  • العوامل الجهازية.
  • العمر وحالة اللب.
  • البقايا العاجية.
  • النزف و الخثرة الدموية.
  • التلوث الجرثومي.

طريقة إجراء بتر لب السن:

  1. التخدير.
  2. العزل.
  3. التجريف العاجي.
  4. فتح الحجرة اللبية.
  5. التجفيف والسيطرة على النزف.
  6. ارواء السطح بهيبوكلوريت الصوديوم او الكلوريكسدين او محلول ملحي او مسكن
  7. تطبيق المادة المبطنة.
  8. تطبيق حشوة قاعدية GIC.IRM.super EBA .
  9. ترميم السن.
ملاحظات

- نلجأ عادة إلى بتر اللب عندما يكون:

  • الانكشاف أكبر من قدرة التغطية المباشرة على إحداث الشفاء.
  • استمرار النزف بحيث تفشل التغطية المباشرة.
  • المدة بين حدوث الانكشاف والمعالجة أكبر من المدة التي نضمن فيها أن تكون التغطية المباشرة ناجحة.
- إن العوامل الثلاثة السابقة يجب أن تكون ضمن حدود معينة نضمن فيها أيضاً نجاح بتر اللب، فالزيادة في حجم الانكشاف و المدة بين العلاج والانكشاف أو في النزف عن التغطية المباشرة هي زيادة نسبية.

- كل مريض يأتي إلى عيادة الأسنان بأعراض ألم لبي، علاجه الاستئصال.

معايير نجاح بتر لب الأسنان

لتقييم نجاح بتر اللب للسن لا بد من مراقبة الحالة، حيث يقيم نجاح هذه المعالجة بعد انقضاء 6 أشهر على الأقل من إجرائها وتعتبر المعالجة ناجحة:

1. سريرياً :عندما يكون السن خاليا من الأعراض مع بقائه حياً.

2. شعاعياً:
  • إذا كان السن غير مكتمل الذروة: استمرار تطور الجذر وانغلاق الذروة.
  • إذا كان السن مكتمل الذروة: فمن خلال تشكل الجسر العاجي تحت طبقة ماءات الكالسيوم، والتأكد من عدم وجود امتصاص أو تكلس قناة غير طبيعي أو شفوفية شعاعية إمراضية (توسع رباطي أو آفة ذروية).
  • المراقبة ضرورية.

سبب فشل بتر لب الأسنان

يعود سبب فشل معالجة بتر اللب للأسنان للحالات التالية:
  • كون الانكشاف ناجما عن النخر.
  • تلوث الجرح اللبي أثنال المعالجة.
  • التسرب حول المادة المغطية أو المرممة.
  • الخواص الكيميائية للمادة المغطية.
ملاحظات حول بتر لب الأسنان
  1. يختلف بتر اللب عن التغطية المباشرة فقط بأن مقداراً من النسيج اللبي تتم إزالته قبل تطبيق المادة الدوائية.
  2. نسبة نجاح التغطية أقل من البتر.
  3. يفضل في هذه التقنيات إجراء المعالجة التقليدية بعد اكتمال نمو الجذر وانغلاق الذروة، لكن تبقى هذه القضية موضع جدل في الأوساط الطبية، حيث يتجه البعض إلى الإبقاء على هذه المعالجات في حال غياب الأعراض مع الاستمرار بمراقبة الحالة، وفي حال ظهور هذه الأعراض تجرى عندها المعالجات اللبية التقليدية.
  4. إن شفاء الانكشافات يعتمد بشكل كبير على قدرة المادة المغطية على منعالتسرب الجرثومي.

التولُّد (التشكُّل) الذروي والتكلُّس الذروي

تعتبر معالجة الأقنية الجذرية للأسنان الدائمة غير مكتملة الذروة صعبة وحرجة بسبب:
  1. سعة الذروة: والذي ينتج عنه صعوبة في تأمين ختم الذروة وتكثيف المادة الحاشية فيها.
  2. رقة الجدران الجانبية للقناة
هدف المعالجة تشجيع التولد الذروي أو التشكل الذروي وذلك عن طريق محاولة تحريض خلايا غير متمايزة في الجذر بالتمايز إلى مصورات العاج.

عرَّفت جمعية مداواة الأسنان الأميركية التولد والتشكل الذروي كما يلي:

 التولد الذروي للأسنان :apexogenesis

هو التطور والتشكل الفيزيولوجي للنهاية الجذرية والتي ينتج عنها اكتمال نمو الجذر وانغلاق الذروة.

فعندما يحدث انكشاف اللب في الأسنان الفتية والحية تسمح المعالجة المناسبة لإبقاء اللب حيا، وبالتالي بانغلاق الذروة وذلك بتوضُّع عاجي ملاطي وتشكل الملتقى العاجي الملاطي الطبيعي.

التكلس الذروي للأسنان :Apexofication

هو حث الانغلاق الذروي بعد تموت اللب وذلك بتشكل نسيج قاس كالعاج أو العظم أو الملاط أحيانا.

تتشكل غالبا من الاتحاد بين الملاط والعاج بعد اتخات الإجراءات المناسبة، فالخلايا المؤلفة لغمد هيرتفغ هي خلايا فتية لها مقاومة عالية للإنتان وقد تستمر بنشاطها في إغلاق الفوهة الذروية حتى في حال إصابة اللب بانتان إذا هُيِّئت البيئة المناسبة لنشاطها.

في هذه الآلية لا يستمر الجذر بالنمو، ولا نحصل على ذروة مغلقة نموذجية بل نحصل على ذروة مغلقة بنسيج صلب قاس يعتمد تشكله على تماس المعجون الحاشي مع النسج حول الذروية

وتحريض بقايا غمد هيرتفغ - الموجودة في هذه النسج - على التمايز وتحريض تشكل خلايا مصورة للعاج أو مصورة للعظم أو مصورة للملاط.

إن المادة المستخدمة لتحريض التكلس الذروي هي عادة ماءات الكالسيوم على شكل بودرة تُحل في مصل فيزيولوجي وتُطبَّق داخل القناة باستخدام البوربات، مع التأكد من تطبيقها بتماس مع النسج الذرويَّة.

خطوات إجراء التحريض الذروي (التولد الذروي)

  • عزل ساحة العمل.
  • فتح حجرة اللب وإزالة النسج اللبية.
  • الغسل والإرواء.
  • التجفيف.
  • تطبيق وتكثيف المعجون ال اشي ضمن القناة ويجب أن يكون المعجون بتماس مع النسج الذروية.
  • الترميم المؤقت؛ يجب أن يؤمن ختم حفافي جيد.
  • المتابعة؛ تغيير الحشوة أسبوعيا خلال الشهر الأول ثم شهريا، وتُراقب الحالة حتى تنغلق الذروة (من 6 أشهر إلى سنتين).
  • يُستَبدل المعجون بالحشوة التقليدية في حال:
    • زوال العلامات واسعراض.
    • زوال الشفوفية الشعاعية.
    • انغلاق الذروة.
    • جفاف القناة بعد تفريغها من المعجون الحاشي.
هذا ومع تطور تقنيات التكلس الذروي للتعامل مع الاسنان المتموتة غير مكتملة الذروة فإن بقائها يبقى محدوداً بالمقارنة مع الأسنان الحية وبالتالي يجب أن يبذل الجهد قدر الإمكان للحفاظ على خاصية التولد الذروي الفزيولوجي لذروة الجذر. 

المصادر والمراجع:

شاركونا تعليقاتكم واستفساراتكم على موقع طبيب أسنان وسنجيب عليكم في التعليقات أسفل المقال.
د.محمد عبد الرحيم
الاسمبريد إلكترونيرسالة