U3F1ZWV6ZTIzMTg0MjgxNjExX0FjdGl2YXRpb24yNjI2NDU5MjQ3MzY=
recent
أخبار ساخنة

الضمان الصحي في السعودية - المستفيدون والتغطية التأمينية

الضمان الصحي في المملكة العربية السعودية

الضمان الصحي في المملكة العربية السعودية
المستفيدين ونظام التغطية التأمينية

فيما يتعلق بقائمة المستفيدون ونظام التغطية التأمينية لـ الضمان الصحي في المملكة العربية السعودية , جاء في اللائحة التنفيذية المعتمدة من مجلس الضمان الصحي السعودي مايلي:

المادة (2) من قانون الضمان الصحي

تخضع للضمان الصحي الإلزامي الفئات التالية:
  1. العاملين من غير السعوديين في القطاع غير الحكومي.
  2. المقيمون في المملكة من غير السعوديين والذين لا يعملون في القطاعين العام أو الخاص، ويستثنى من ذلك الأبناء لأم سعودية من زوج غير سعودي سواء كان الأبناء على عقد عمل الأب أو على عقد عمل الأم، كما تستثنى الزوجة غير السعودية المتزوجة من مواطن سعودي.
  3. أفراد الأسرة الذين يعولهم الأشخاص الخاضعين للضمان الصحي المحددة صفتهم في الفقرتين (1) و (2) من هذه المادة.
  4. الحاصلون على رخصة إقامة في المملكة العربية السعودية.
  5. جميع السعوديين العاملين في الشركات والمؤسسات الخاصه وما في حكمها والمبرمة معهم عقود عمل بصرف النظر عن شكل الأجر الذي يتقاضونه، ويسري هذا الحكم على الفئات الواردة في الفقرة رقم (2) من هذة المادة.
  6. أفراد أسر السعوديين المشار إليهم في الفقره (4) من هذة المادة وذلك على التفصيل التالي:
    1. إذا كان العامل ذكراً، يشمل التأمين الصحي زوجته (أو زوجاتة) وجميع أولاده دون سن الخامسة والعشرين سنة وبناته غيرالمتزوجات.
    2. إذا كانت العاملة متزوجة، يشمل التأمين الصحي زوجها إذا كان يعمل في قطاع حكومي مستثنى من الخضوع للتأمين الصحي الالزامي أو كان يعمل بقطاع آخر لا يوفر له التأمين الصحي الالزامي، أو كان لايعمل. ويشمل التأمين الصحي الزوجة العاملة في هذة الحالة أيضا وأبناءها الذكور حتى سن الخامسة والعشرين سنة والبنات غير المتزوجات.

المادة (3) من قانون الضمان الصحي

إذا كان المتقدم بطلب التأمين من غير المشمولين بالنظام، فإنه يحق له الحصول على التأمين الصحي.

المادة (4) من قانون الضمان الصحي

مع مراعاة الفئات المنصوص عليها في المادة رقم (2) من هذه اللائحة، يُستثنى من الخضوع للضمان الصحي الإلزامي :
  1. جميع العاملين غير السعوديين لدى أجهزة ومؤسسات حكومية وأفراد أسرهم وذلك ما لم يكن منصوصا في عقد العمل او بموجب لوائح تلك الأجهزة والمؤسسات الحكومية على توفير الخدمة الصحية للعامل غير السعودي ولأسرته.

التغطية التأمينية بموجب نظام الضمان الصحي

جاء في قانون التغطية التأمينية بموجب نظام الضمان الصحي مايلي:

المادة (5) من قانون الضمان الصحي

  1. يلتزم صاحب العمل بإبرام وثيقة تأمين صحي مع إحدى شركات التأمين تغطي جميع العاملين لديه الخاضعين لهذا النظام وأفراد أسرهم المشار إليهم في المادة رقم (2) منهذه اللائحة.
  2. يخضع للنظام أصحاب الشركات والمؤسسات التي تملك منشآت طبية خاصة، وعليهم الحصول على التغطية التأمينية المنصوص عليها في الوثيقة كحد ادنى للعاملين لديهم، وذلك عن طريق شركات تأمين صحي.
  3. لا يجوز لشركة التأمين رفض أي طلب للتأمين الصحي طالما كان هذا الطلب متوافقاً مع النظام ولائحته.
  4. تلتزم شركة التأمين المؤمن لديها على منسوبي المؤسسات والشركات التي تملك منشآت طبية خاصة معتمدة بالتعاقد مع المنشأة المعنية لعلاج منسوبي هذه المؤسسات والشركات في نطاق الخدمات الصحية المعتمدة التي تقدمها هذه المنشأة.
  5. على صاحب العمل تزويد شركة التأمين بكافة البيانات اللازمة لتسجيل منسوبيه في مركز المعلومات الوطني، اللذين يوجد بينهم علاقة تعاقدية عند بداية سريان الوثيقة، ولا يحق لشركة التأمين بعد صدور الوثيقة إضافة اي مؤمن له لديه رقم تسجيل مختلف إلا من إلتحق بالعمل لدى صاحب العمل بعد إبرام الوثيقة.
  6. على صاحب العمل أن يقدم لشركة التأمين ما يثبت مغادرة المؤمن لهم النهائية المملكة أو نقل عقد العمل أو الوفاة ، لاستبعادهم من الوثيقة.

المادة (6) من قانون الضمان الصحي

تصدر شركة التأمين شهادة إلى صاحب العمل (حامل الوثيقة) عند الطلب تُفيد بالتأمين على منسوبيه لتقديمها إلى الجهة المختصة بإصدار رخص الإقامة وتجديدها ويحدد المجلس محتوى الشهادة.

المادة (7) من قانون الضمان الصحي

في حالة عدم صدور رخصة الإقامة للمستفيد يتم شطب اسمه من الوثيقة من تاريخ خروجه النهائي من المملكة، ويحتسب القسط المستحق عن مدة التأمين حسب الأسس المنصوص عليها في الوثيقة.

المادة (8) من قانون الضمان الصحي

يتم تسليم المستفيد نسخة من الوثيقة، والتي يجب أن لا تقل التغطية الصحية فيها عن الغطاء الأساسي المنصوص عليه في النظام.

المادة (9) من قانون الضمان الصحي

يجوز لصاحب العمل أن يغير شركة التأمين المتعاقد معها لتوفير التغطية التأمينية، وأن يوجه خطاباً بذلك إلى الشركة قبل 30 يوم عمل على الأقل من تاريخ الإلغاء المطلوب ويوجه صوره منه إلى المجلس.

ويحق لصاحب العمل استعادة جزء من القسط الذي يكون سدده لشركة التأمين ويُحسب الجزء المُعاد من القسط التأميني على أساس نسبي كما يلتزم صاحب العمل بإعادة بطاقات التأمين إلى الشركة بحلول تاريخ الإلغاء وإبرام وثيقة تأمين أخرى لتوفير التغطية التأمينية
بحيث تبدأ من تاريخ اليوم التالي لإلغاء الوثيقة.

المادة (10) من قانون الضمان الصحي

عند إنتقال شخص خاضع لهذا النظام للعمل لدى صاحب عمل آخر يلتزم صاحب العمل الجديد بالتأمين عليه من تاريخ إنتقاله للعمل لديه.

ويعتد بهذا الشأن بتاريخ عقد العمل بالنسبة للعاملين السعوديين وللمقيمين من أم أو من زوجة سعودية، وبتاريخ نقل عقد العمل بالنسبة للعاملين غير السعوديين الآخرين.

المادة (11) من قانون الضمان الصحي

تشمل التغطية التأمينية المنافع المنصوص عليها في المادة رقم (7) من النظام ونطاق الأحكام الواردة وما ورد في الفصل الرابع من هذه اللائحة.

وتحدد الوثيقة المدة الزمنية للعلاج والحدود القصوى لمبلغ التغطية التأمينية والتحديدات والمنافع والاستثناءات والشروط العامة للتغطية.

المادة (12) من قانون الضمان الصحي

تشمل منافع التغطية التأمينية الحمل والولادة لمن تم التعاقد معهم (بغض النظر عن صيغة عقد التوظيف) وذلك ضمن حدود المنفعة الموضحة في الوثيقة.

المادة (13) من قانون الضمان الصحي

تشمل التغطية التأمينية علاج الأطفال المولودين عن طريق عمليات الاخصاب الإصطناعي أو المنشطات، ولا تغطى علاجات العقم أو العجز الجنسي أو نقص الخصوبة أو التخصيب الإصطناعي.

المادة (14) من قانون الضمان الصحي

تنحصر التغطية التأمينية للضمان الصحي الإلزامي داخل المملكة العربية السعودية في الخدمات المقدمة التي توفرها شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة التي ترتبط معها شركة التأمين بعقود خدمات صحية وحسب شروط الوثيقة.

أما علاج الحالات الطارئة فيمكن للمؤمن له الحصول عليها خارج شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة داخل المملكة.

المادة (15) من قانون الضمان الصحي

يلتزم صاحب العمل بإجراء التغطية التأمينية على المستفيد من تاريخ الوصول إلى المملكة وتسليمه بطاقة التأمين خلال مدة لا تتجاوز عشرة أيام عمل من تاريخ وصوله.

المادة (16) من قانون الضمان الصحي

تنتهي التغطية التأمينية عند إستنفاذ حد المنفعة الأقصى للوثيقة أو بوفاة المستفيد أو عند انتهاء مدة الوثيقة أو إلغائها أو عند مغادرة المستفيد للمملكة نهائياً أو عند إنتقالة للعمل لدى صاحب عمل جديد.

المادة (17) من قانون الضمان الصحي

لا يجوز إلغاء تغطية العامل غير السعودي المتغيّب عن العمل إلا بعد إنتهاء علاقته مع صاحب العمل.

المصدر:

شاركونا تعليقاتكم واستفساراتكم على موقع طبيبي وأكثر وسنجيب عليكم في التعليقات أسفل المقال.
د.محمد عبد الرحيم
الاسمبريد إلكترونيرسالة